Гастродуоденит, эрозии кишечника, полип кардии, дискинезия ЖВП

Паспортная часть

· Ф.И.О. больного

· Возраст 12 лет

· Дата поступления 04.10.2001 г.

· Занятия родителей: отец - генеральный директор ч.фирмы, мать - домохозяйка.

· Место учебы: школа

· Адрес и тел. -

· Клинический диагноз:

а) основной: гастродуоденит, эрозии кишечника, формируется полип кардии, дискинезия ЖВП

в) соп. заболевания ММД, хронический тонзиллит.

Жалобы

· Жалобы при поступлении в клинику режущие боли, в животе, головная боль, отрыжка, изжога.

· Жалобы на день курации - нет.

Анамнез жизни

Беременности матери 1

При рождении: вес - 3700 г., рост 54 см, закричала сразу, пуповина отпала на 4 день, пупочная ранка зажила на 5 день.

При рождении приложена к груди на 1 дня, взяла грудь хорошо.

В связи с отсутствием молока у матери переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.

Переведена на общий стол в 1 год.

В развитии не отставала от сверстников.

Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.

Читать и писать научилась с 7 лет, училась удовлетворительно.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, дисбактериоз кишечника.

Профилактические прививки:

БЦЖ, АКДС, против полиемиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.

Аллергические реакции не пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства - не отмечаются.

Противодифтерийная 1999 г. - отрицательно. Давно не делали реакцию Манту.

Семейный анамнез:

Мать - 37 лет, панкреатит + бронхиальная астма.

Отец - 40 лет, здоров.

Дед со стороны матери - Гипертоническая болезни.

Бабка со стороны матери - Гипертоническая болезни.

Дед со стороны отца - сведений нет.

Бабка со стороны отца - умерла, страдала бронхиальной астмой

Бытовые условия и уход:

Материально-бытовые условия хорошие. Ребенок посещает школу. Режим дня соблюдает.

Анамнез данного заболевания:

С 9 лет отметила появление ноющих болей в эпигастральной области,

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось.

В течение жизни считал себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли

Данные объективного исследования на день курации

Дата

День болезни 7-й

Назначения

12.11.01 пульс - 98 уд.\ мин. ЧД - 20.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны слегка приглушены, выслушивается акцент второго тона над аортой, дыхательная аритмия. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Стол №5 Альмагель 15ml* 3 раза в день. Фламин по 1т* 3 раза в день

Физическое развитие

1. Масса тела = 43 кг.

По формуле = 10,5 + 2n = 10,5 + 2*12 = 34,5 кг. Реальная масса тела превышает расчетную на 25%.

2. Длина тела = 148 см.

По формуле = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (12-4) = 148 см. Реальная длина тела соответствует

3. Объем грудной клетки = 85 см.

По формуле = 63 см. Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 34%.

4. Объем головы = 54 см.

По формуле = 55 см. Реальный объем головы меньше расчетного на 1,85%

Развитие диспропорциональное: опережает и по длине, и по массе

Тургор мягких тканей упругий.

Эмоциональный статус:

Мальчик контактна, охотно отвечает на заданные вопросы, вступает в беседу. Аппетит, сон в норме.

Заключение: физическое развитие по антропометрическим данным норма.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски. На наружной поверхности левой голени в области голеностопного сустава и с внутренней поверхности правого голеностопного сустава определяются плотные, гладкие вытянутые, слегка уплощенные блестящие узелки красноватого цвета с оттенком синюшности. рубцов есть. Других патологических высыпаний, кровоизлияний, расчесов, сосудистых звездочек нет. Влажность кожных покровов нормальная. Эластичность кожи в пределах нормы (кожа эластичная). Температура тела (субъективно) нормальная.

Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно (толщина кожной складки на уровне пупка - 2 см.; толщина кожной складки под углом лопатки около 1 см.); распределена равномерно. Отеков нет (на момент осмотра).

Перейти на страницу: 1 2 3 4 5