Паспортная часть
· Ф.И.О. больного
· Возраст 12 лет
· Дата поступления 04.10.2001 г.
· Занятия родителей: отец - генеральный директор ч.фирмы, мать - домохозяйка.
· Место учебы: школа
· Адрес и тел. -
· Клинический диагноз:
а) основной: гастродуоденит, эрозии кишечника, формируется полип кардии, дискинезия ЖВП
в) соп. заболевания ММД, хронический тонзиллит.
Жалобы
· Жалобы при поступлении в клинику режущие боли, в животе, головная боль, отрыжка, изжога.
· Жалобы на день курации - нет.
Анамнез жизни
Беременности матери 1
При рождении: вес - 3700 г., рост 54 см, закричала сразу, пуповина отпала на 4 день, пупочная ранка зажила на 5 день.
При рождении приложена к груди на 1 дня, взяла грудь хорошо.
В связи с отсутствием молока у матери переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.
Переведена на общий стол в 1 год.
В развитии не отставала от сверстников.
Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.
Читать и писать научилась с 7 лет, училась удовлетворительно.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, дисбактериоз кишечника.
Профилактические прививки:
БЦЖ, АКДС, против полиемиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.
Аллергические реакции не пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства - не отмечаются.
Противодифтерийная 1999 г. - отрицательно. Давно не делали реакцию Манту.
Семейный анамнез:
Мать - 37 лет, панкреатит + бронхиальная астма.
Отец - 40 лет, здоров.
Дед со стороны матери - Гипертоническая болезни.
Бабка со стороны матери - Гипертоническая болезни.
Дед со стороны отца - сведений нет.
Бабка со стороны отца - умерла, страдала бронхиальной астмой
Бытовые условия и уход:
Материально-бытовые условия хорошие. Ребенок посещает школу. Режим дня соблюдает.
Анамнез данного заболевания:
С 9 лет отметила появление ноющих болей в эпигастральной области,
Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.
Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.
Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось.
В течение жизни считал себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли
Данные объективного исследования на день курации
Дата |
День болезни 7-й |
Назначения |
12.11.01 пульс - 98 уд.\ мин. ЧД - 20. |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - тоны слегка приглушены, выслушивается акцент второго тона над аортой, дыхательная аритмия. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. |
Стол №5 Альмагель 15ml* 3 раза в день. Фламин по 1т* 3 раза в день |
Физическое развитие
1. Масса тела = 43 кг.
По формуле = 10,5 + 2n = 10,5 + 2*12 = 34,5 кг. Реальная масса тела превышает расчетную на 25%.
2. Длина тела = 148 см.
По формуле = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (12-4) = 148 см. Реальная длина тела соответствует
3. Объем грудной клетки = 85 см.
По формуле = 63 см. Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 34%.
4. Объем головы = 54 см.
По формуле = 55 см. Реальный объем головы меньше расчетного на 1,85%
Развитие диспропорциональное: опережает и по длине, и по массе
Тургор мягких тканей упругий.
Эмоциональный статус:
Мальчик контактна, охотно отвечает на заданные вопросы, вступает в беседу. Аппетит, сон в норме.
Заключение: физическое развитие по антропометрическим данным норма.
Кожные покровы
Кожные покровы бледно-розовой окраски. На наружной поверхности левой голени в области голеностопного сустава и с внутренней поверхности правого голеностопного сустава определяются плотные, гладкие вытянутые, слегка уплощенные блестящие узелки красноватого цвета с оттенком синюшности. рубцов есть. Других патологических высыпаний, кровоизлияний, расчесов, сосудистых звездочек нет. Влажность кожных покровов нормальная. Эластичность кожи в пределах нормы (кожа эластичная). Температура тела (субъективно) нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно (толщина кожной складки на уровне пупка - 2 см.; толщина кожной складки под углом лопатки около 1 см.); распределена равномерно. Отеков нет (на момент осмотра).
Подбор очковой коррекции |
Закаливание организма |
Гигиена полости рта |