Клинический диагноз - основное заболевание герпетический кератит; сопутствующие заболевания АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа

1. Паспортные данные:

Ф.И.О

Пол: женский

Возраст: 75 лет

Дата поступления в стационар: 8.12.12 г.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Герпетический кератит.

Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа.

. Жалобы:

При поступлении больная предъявляет жалобы на снижение остроты зрения, боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь.

. Anamnesis morbi:

декабря 2011 года ночью резко заболел левый глаз. Ухудшение состояния отмечает после переохлаждения. До этого наблюдалась у офтальмолога. 1 августа 2010 года была проведена операция по поводу зрелой катаракты. В течение года после операции отмечалась болезненность, зрение ухудшалось.

. Anamnesis vitae:

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый инфаркт миокалда, кисты обеих почек

Аллергический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

5. Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение бодрое. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 80 ударов в минуту. Артериальное давление - 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

. Status localis:

. Острота зрения вдаль:

VOD - 0,6 с коррекцией conсave sph. - 0,25 = 1,0

VOS - 0,03 не коррегируется.

ScOD

ScOS

2. Поля зрения:

. Цветоощущение:

Нормальный трихомат

. Характер зрения: бинакулярное

. Внутриглазное давление:

TOD - РРN

TOS - РРN

. Лицо симметричное

OD:

· Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

· Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.

· Глазная щель миндалевидной формы.

· Положение век и рост ресниц правильные.

· Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

· Конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, влажная, блестящая.

· Конъюнктива глазного яблока прозрачная, гладкая, влажная, блестящая.

· Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

· Роговица прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, зеркальная, бессосудистая, сферичная, высокочувствительная, и диаметре 11 мм.

· Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная.

· Радужка Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.

· Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

• Помутнение хрусталика, положение его правильное.

· Стекловидное тело прозрачное.

· На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр сосудистого пучка не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменений не обнаружено.

OS:

• Кожа верхнего века гиперемирована. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

· Положение глазного яблока правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.

· Глазная щель миндалевидной формы. Блефароспазм.

· Положение век и рост ресниц правильные.

· Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

· Конъюнктива век инъецирована, гладкая, влажная, блестящая.

· Конъюнктива глазного яблока инъецирована, гладкая, влажная, блестящая.

· Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция.

· На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена.