Постнеопластическая пузырчатка

Постнеопластическая пузырчатка (ПНП). Первое сообщение о сочетании истинной акантолитической пузырчатки (ИП) и злокачественных новообразований принадлежит Ю.А. Ашмарину с соавт., описавшим в 1959 г. больного с неоперабельным раком желудка с метастазами в регионарные забрюшинные лимфоузлы и сальник. Авторы не предполагали связи вульгарной пузырчатки с карциномой желудка. В 1964 г. Н.С. Потекаев в публикации о везикулобуллезных дерматозах, возникших на фоне злокачественных заболеваний, описали больного с листовидной пузырчат кой и раком надгортанника и больного с вульгарной пузырчаткой и перибронхиальным раком верхушки левого легкого с метастазами в подключичные лимфоузлы и под эпикард. В публикации впервые высказано предположение о связи ИП и онкологического поражения внутренних органов. В 1990 г. G.Anhalt и соавт. На основании клинических, патоморфологических и гистохимических исследований выделил особую форму пузырчатки- паранеопластическую.

По данным литературы ПНП чаще отмечается при лимфопролиферативных заболеваниях. Однако, она возможна и при других опухолях, например, при карциноме почки.

Клинические проявления ПНП могут возникнуть на любом этапе развития опухоли. После удаления опухоли, они, как правило, регрессируют, и возникают снова при метастазировании.

Кожные высыпания при ПНП представлены напряженными пузырями, крупными бляшками с центральными пузырями, лихеноидными папулами, как при буллезном пемфигоиде, многоформной экссудативной эритеме или пруриго взрослых. Единственными проявлениями заболевания, отличающих его от вульгарной пузырчатки могут быть лихеноидные папулы, возникающие иногда перед появлением пузырей или одновременно с другими признаками ПНП. Пузыри и лихеноидные папулы на ладонях и подошвах- характерные признаки ПНП. Вульгарная пузырчатка характеризуется мономорфностью высыпаний и никогда не локализуется на ладонях и подошвах.

Патоморфологическим критерием является некроз кератиноцитов, их вакуолизация, интраэпидермальный акантолиз. Встречаются субриэпидермальные щели и веррукозные изменения с акантозом и папилломатозом. В дерме «тяжелый» полосовидный инфильтрат. В инфильтрате преобладают лимфоциты, могут присутствовать эозинофилы и лимфоциты. При вульгарной пузырчатке не встречаются субэпидермальные щели и некроз кератиноцитов, однако состав инфильтрата при ВП и ПНП аналогичный.

В реакции иммунопреципитации и иммуноблоттинга при ПНП сывороточные антитела распознают следующие антигены: десмоплакин 1и 2, буллезный пемфигоидный антиген 1(ВР 230), энвоплакин, периплакин, десмоглеин 1 и 3, а также недифференцированный антиген 170-kd. При ВП выявляется только десмоплакин.

В 1993 году предложены критерии, позволяющие употребить термин ПНП:

Основные критерии:

полиморфные слизисто-кожные высыпания

удаленная опухоль в анамнезе

в реакции иммунопреципитации сывороточные антитела распознают перечисленные выше антигены.

Вспомогательные критерии:

положительная цитоплазматическая окраска эпителия мочевого пузыря крысы при непрямой флюоресценции.

иммунореакция при непрямой иммунофлюоресценции в межклеточной зоне и базальной мембране- реакция ткани вокруг очага.

акантолиз в биопсийном срезе хотя бы одного очага поражения.

Диагноз ПНП правомочен, если присутствуют 2 основных и 2 вспомогательных критерия.

Так же рекомендуется врачам проявлять онкологическую настороженность и тщательно обследовать пациентов, у которых в течении дерматозов выявляются следующие клинические изменения:

Больного беспокоит сильный зуд, длительный и без ремиссий.

Имеются данные о снижении общего самочувствия (ухудшение сна, аппетита, слабость, недомогание)

Наблюдается распространенность патологического процесса по сравнению с классическими высыпаниями.

Хроническая экзема, осложненная пиодермией в пожилом возрасте.

Торпидное течение дерматоза на фоне адекватной терапии, присоединение вторичной и микотической инфекции при нормальном уровне сахара в крови.

В общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ, уровня с/я нейтрофилов и лимфоцитоз.

При биохимическом исследовании крови выявляются диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов, гипер-γ-глобулинемия, гипер-α1-глобулинемия и гипер- α2-глобулинемия. Повышение уровня АСТ и АЛТ, тимоловой пробы, сиаловой кислоты, положительны С-РБ.