Сочетанная травма как основное заболевание

Основное заболевание: сочетанная травма. Перелом диафиза правого бедра в верхней трети со смещением. Перелом лобно-скулового шва, справа. Перелом верхней челюсти, справа. Перелом нижнеглазничного края правой орбиты. Перелом правой скуловой кости. ЗТГК. Ушиб правого легкого с формированием внутрилегочной гематомы. ДН1. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Множественные ушибы и ссадины мягких тканей лица.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Время курации с 17.10.2011по 19.10.2011г.

Куратор - студентка 5 курса 2группы

МПФ.

Зелянина Е. В.

Паспортные данные

1. …

2. Пол: мужской

. 37 лет

. Женат

. Работающий

6. Дата поступления в стационар: 03.10.2011г., 19: 55 ч.

. Диагноз при поступлении в стационар: закрытый перелом правого бедра. СЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб правого легкого. Перелом правой скуловой кости.

8. Клинический диагноз:

Основное заболевание: сочетанная травма. Перелом диафиза правого бедра в верхней трети со смещением. Перелом лобно-скулового шва, справа. Перелом верхней челюсти, справа. Перелом нижнеглазничного края правой орбиты. Перелом правой скуловой кости. ЗТГК. Ушиб правого легкого с формированием внутрилегочной гематомы. ДН1. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Множественные ушибы и ссадины мягких тканей лица.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Операция: 18.10.2011. Закрытая репозиция, интрамедуллярный МОС с блокированием перелома правого бедра с рассверливанием костномозгового канала.

Жалобы

Жалобы при поступлении: при поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу, на боли в области верхней челюсти справа.

Жалобы в момент курации: на момент начала курации жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания

Травма автодорожная от 01.10.2011г., произошедшая около 19.00 часов. Больной был за рулем машины, ехавшей по трассе, не справившись с управлением, съехал с дороги и врезался в дерево на скорости около 100 км/ч. Была вызвана бригада скорой помощи, наложена транспортная иммобилизация на месте и выполнено обезболивание. Сознания больной не терял. Был доставлен в ЦРБ 01.10.11г., где был осмотрен хирургом-травматологом, произведено рентгенологическое обследование места предполагаемого повреждения. На основании анамнестических данных, данных локального обследования и полученных при рентгенологическом обследовании данных поставлен Диагноз: закрытый перелом правого бедра. Наложено скелетное вытяжение. По экстренным показаниям 03.10.11 г. был направлен, а затем госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии АОКБ для дальнейшего лечения.

История жизни больного

Больной родился и проживает в г. Коноша. Женат. Имеет двоих детей. Профессия: ВИДР - 9. Перенесенные в детстве заболевания: корь, ветрянка. Простудными заболеваниями болеет редко. Наличие туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний отрицает. Переливаний крови не производилось. Аллергия на препараты никотиновой кислоты. Наследственность: не отягощена. Операции: аппендэктомия. Травмы: перелом левой ключицы. Вредные привычки: курит - 1 пачку в день, не злоупотребляет алкоголем.

Настоящее состояние больного