Сосудистый паркинсонизм, ригидно-дрожательная форма

Результаты лабораторных методов исследований

:

ОАК: 12. 04. 11

Эритроциты 5*1012 Моноциты 7

Hb 116 г/л Лимфоциты 37

Лейкоциты 8,5*1012 СОЭ 12 мм/час

Эозинофилы 0

П/я 1

С/я 54

ОАМ: 12. 04. 11

Общее количество мочи 100 мл Эпителий: единичный в поле зрения

Цвет: соломенно-жёлтый Лейкоциты 2 -3 в поле зрения

Реакция: кислая Эритроциты: 1 в поле зрения

Удельный вес: 1010 Белок: нет

Сахар: нет

Прозрачность: прозрачная Соли: оксалаты (умеренно)

Б/Х Анализ крови: 12 04 11

ХС 3,9 ммоль/л

Билирубин общий 16,8 мкмоль/л

Непрямой: 7,7 мкмоль/л

Прямой: - 9,1 мкмоль/л

Общий белок: 68

Г: 5,3 ммоль

Фибриноген 2,88 г/л

Креатинин 99 мкмоль/л

ЩФ 199 Е/л

АСТ 45Е/л

АЛТ 27Е/л

ЭКГ от 13. 04. 11

Заключение: из-за тремора трудно определить синусовый ритм. Полная блокада левой ножки Гиса, наличие рубцовых изменений в септальной области и боковых отделах. Левый желудочек с вторичными нарушениями процесса реполяризации.

КТ от 13.04.11

Заключение: смешанная асимметричная гидроцефалия.

Эпикриз

Больной поступил 11.04.2011 в плановом порядке на стационарное лечение.

Из анамнеза

: считает себя больным с сентября 1999 года, когда впервые остро появился приступ несистемного головокружения, рвота, неприносящая облегчения, правосторонняя гемиплегия, поступил в палату реанимации с диагнозом - ОНМК (ишемический инсульт). Полтора года назад появилось дрожание в руках. Настоящее ухудшение состояния произошло 2 месяца назад, когда усилился тремор в руках, присоединился тремор в ногах.

Объективно:

Кожные покровы бледные. Отмечаются отеки на голенях.

Мышечный тонус снижен. Выявлена атрофия мышц плечевого пояса, надплечья, гипотония в левой руке, атрофия m.deltoideus, m.triceps, m.biceps левой руки. Постоянное движение в пальцах левой руки - перебирает («счет монет»). Наблюдается гипертонус и гипотрофия мышц правой нижней конечности. Соотношение частей скелета не пропорциональное (правая нога больше левой).

Из неврологического статуса:

I пара, n. Olphactorius: обоняние отсутствует.пара, n. Opticus: острота зрения снижена.пара, n.Oculomotorius; IV пара, n.Trochlearis; VI пара, n. Abducens; n.Sympaticus: левая глазная щель уже правой, аккомодация снижена, недостаточность конвергенции (больше слева).пара, n. Trigeminus: гипестезия на правой стороне лица.пара, n. Facialis: левый угол рта ниже правого, носогубная складка справа сглажена.пара, n. Hypoglossus: язык при высовывании отклоняется влево, незначительные фасцикулярные подёргивания языка.

Двигательная сфера:

Тонус мышц: гипертония по экстрапирамидному типу. Выявлена атрофия мышц плечевого пояса, надплечья, гипотония в левой руке, атрофия m.deltoideus, m.triceps, m.biceps левой руки. Постоянное движение в пальцах левой руки - «счёт монет».

В позе Баре хуже удерживает правую ногу. Сухожильные рефлексы с рук оживлены, с расширенной зоной, D>S. Коленные оживлены, D>S, ахилловы D>S, подошвенный рефлекс D>S. Брюшные рефлексы не вызываются. Рефлексы орального автоматизма: намечен хоботковый. Вызываются патологические рефлексы: тыльная флексия больших пальцев стопы, больше справа. Рефлекс Бабинского отрицателен. Амимия, ахейрокинезия, брадикинезия.

Чувствительная сфера: левосторонняя болевая гипестезия.

Координация движений: в простой позе Ромберга покачивается, отклоняется назад; в усложнённой позе Ромберга стоять не может. Походка гемипаретическая. Тремор рук по типу «счета монет», тремор век.

Психический статус: речь тихая, замедленная. Расстройства памяти на текущие события.

Дополнительные обследования:

КТ

(13.04.).

Заключение: смешанная асимметричная гидроцефалия.

ЭКГ

(13. 04.)

Заключение: из-за тремора трудно определить синусовый ритм. Полная блокада левой ножки Гиса, наличие рубцовых изменений в септальной области и боковых отделах. Левый желудочек с вторичными нарушениями процесса реполяризации.

На основании данных анамнеза, объективного обследования, неврологического статуса и результатов дополнительный обследований выставлен диагноз:

Синдромальный диагноз:

• Синдром двигательных нарушений в форме акинетико-ригидных гиперкинетических нарушений: гиперкинез, брадикинезия, ригидность мышц, правосторонний гемипарез по центральному типу, жжение, таламические боли в левой ноге, амимия;

• Синдром нарушения координации движений в форме статической атаксии, кохлео-вестибулярные нарушения;

• Синдром чувствительных нарушений: болевая гипестезия слева.

• Синдром поражения ЧМН: I, II, III, IV,V, VI, VII, XII.