Стенокардия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

1.1 _

Ф.ИО. больного

_

Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)

.5 _Высшее

_

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

.6 _ работает _

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

.7 1.8 _ энергетик

Профессия Занимаемая должность

.9 _ООО Электросервис

Место работы

.11 14.10.2011

Домашний адрес _

Дата поступления

.12 Самообращение _

Кем направлен

.13 ИБС Прогрессирующая стенокардия напряжения

Диагноз при поступлении

.14

Диагноз клинический (основной)

_

Сопутствующие заболевания

Осложнения

.15

Код диагноза по МКБ-10

Жалобы больного:

на боли за грудиной давящего, сжимающего характера, иррадиирущие под левую лопатку и верхнюю левую конечность, в течении 5 часов, приступообразные, приступ болей длится в течении 10-15 минут, проходит от приема Нитроглицерина под язык через 3 минуты, боли появляются как в покое так и при физической нагрузке, появление болей связывает с тем, что в течении месяца были физические нагрузки, так же на слабость во всем теле, головокружение.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 17.09.2011 когда впервые почувствовал боли за грудиной давящего характера, которые появились ночью во время сна, проснувшись принял 1 таблетку Нитроглицерина, 40 капель Корвалола, после чего боли прошли. Через 4 часа в 7.00 боли вновь появились. Обратился в Сорскую больницу после осмотра был госпитализирован с диагнозом ИБС Нестабильная стенокардия с переходом в стенокардию напряжения IIст. После проведенного лечения 29.09.2011 был выписан, как отмечает больной, улучшение было, но боли все равно появлялись, назначенное лечение врачом Сорской больницей принимал.

.10.2011 вновь боли усилились, самостоятельно обратился в приемный покой Абаканской городской больницы после проведенного обследования и лечения был госпитализирован в отделение реанимации с диагнозом ИБС Прогрессирующая стенокардия напряжения

История жизни больного

Детство и юность: Родился в полной семье, один ребенок. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Материально бытовые условия нормальные. Учился в школе закончил 10 классов. После школы поступил в институт

Условия труда и быта:

Профессиональные вредности: работа с электричеством

Семейный и половой анамнез: проживает с женой, детей нет

В питании предпочитает мясную пищу.

Наследственность: Родители: мать умерла от рака желудка, отец умер от рака гортани.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: в июне 2011 удаление камня из правого мочеточника

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко

Аллергологический и лекарственный анамнез: Аллергических реакций на пищу, бытовую химию и лекарственные препараты отрицает.

Гемотрансфузии, операции, туберкулез, венерические заболевания, гепатиты отрицает.

Объективное исследование

Общий осмотр, пальпация мышц, суставов и лимфатических узлов

Общее состояние: средней степени тяжести

Положение: активное

Сознание: ясное

Выражение лица: обычное

Телосложение: нормостеническое

Вес 72 кг. Рост 174 см.

Кожные покровы бледные, чистые; волосы и ногти не изменены; кожа эластичная, слегка влажная, температура одинаковая на симметричных участках, в подмышечных впадинах 36.6 C. сыпи и очаговых изменений на коже не выявлено.

Подкожно-жировой слой выражен достаточно, развит равномерно, тургор мягких тканей сохранен, отеков и уплотнений нет.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены безболезненны.

стенокардия диагноз заболевание инфаркт

Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии, и болезненности при пальпации нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости гиперемии в области суставов нет. Деформации костно-мышечной системы визуально не определяется.