Схема академической истории болезни хирургического больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - основной и важнейший медицинский документ, имеющий лечебное, научное и юридическое значение. В ней должны быть отражены все данные о возникновении, течении и исходе заболевания у больного.

Предлагаемая схема академической истории болезни составлена с учетом требований факультетской хирургической клиники. В схеме указаны последовательность и определенная система обследования хирургического больного, которые необходимы для правильного построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и последующего выбора метода лечения с учетом стадии развития заболевания, наличия осложнений и индивидуальных особенностей больного (возраста, сопутствующих заболеваний и т.п.).

Работа над академической историей болезни является творческим процессом, требующим от студентов целеустремленных и систематических занятий с больным и учебной литературой. Пользование схемой истории болезни на клинических занятиях должно привить студенту самостоятельные навыки в работе с больными и медицинской литературой и облегчить его труд при написании академической истории болезни.

Схема составлена коллективом кафедры факультетской хирургии ВГМИ.

ЗАГЛАВНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Клиника факультетской хирургии ВГМА, зав. кафедрой доктор медицинских наук профессор Е. Н. Любых.

Дата начала курации

Дата окончания курации

Заключительный диагноз

_ факультета ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

. Фамилия, имя, отчество больного

. Пол

. Возраст

. Национальность

. Семейное положение

. Место жительства

. Место работы

. Занимаемая должность

. Дата поступления

. Дата выписки

. Диагнозы: а) направившего лечебного учреждения; б) заключительный клинический диагноз (основного и сопутствующих заболеваний):

. Название операции

. Дата и часы производства операции

. Продолжительность операции

. Вид обезболивания: местное, общее, комбинированное; наркоз масочный, интубационный.

. Осложнения операции.

. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть

АНАМНЕЗ (anamnesis)

Греческое слово, которое в буквальном переводе означает воспоминание; в смысловом значении анамнез предполагает результаты расспроса больного (а иногда его родственников или других осведомленных о заболевании больного лиц) о начале, течении и развитии заболевания - это медицинская биография больного и сведения об условиях его жизни, предшествовавших заболеванию.

Куратору всегда нужно помнить, что изучение анамнеза составляет один из существенных этапов, необходимых для процесса формирования диагноза. Лучшие представители отечественной медицины - С. П. Боткин, С. И. Спасокукоцкий и др., придававшие анамнезу очень большое значение, подробно разработали учение об анамнезе и положили его в основу диагностики. Ошибка в диагнозе часто возникает именно вследствие недостаточного внимания к подробностям анамнеза. «Собранный же правильно анамнез, - по словам Я. О. Гальперна, - дает иногда за 1/4 часа много больше, чем масса всевозможных исследований, полученных в течение последующих нескольких дней».

В клинической практике принято различать жалобы больного, анамнез заболевания и анамнез жизни.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы - это обычно первая характеристика заболевания больным, ориентирующая врача в направлении дальнейшего опроса и обследования больного. Однако большей частью больные без разграничения высказывают все имеющиеся жалобы, в том числе и не имеющие прямого отношения к болезни, приведшей больного в клинику.

Поэтому очень важно, обратясь к больному с вопросом:

«На что жалуетесь, что Вас беспокоит в настоящее время?», просить его перечислить подробно именно жалобы, относящиеся к основному заболеванию, по поводу которого он поступил в хирургическое отделение. Жалобы, относящиеся к сопутствующим заболеваниям, перечисляются в конце анамнеза, как второстепенные.

II. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Подробно описывается начало и дальнейшее течение болезни до момента обследования куратором (а не только до момента поступления больного в стационар). Точно указывается время появления первых признаков заболевания, у больных с острыми хирургическими заболеваниями обязательно указываются и часы начала заболевания; описывается развитие симптомов болезни; в случае приступообразного течения подробно описывается один из приступов, который с возможной полнотой характеризует настоящее заболевание. Отмечаются причины, с которыми связывает больной начало данного заболевания, результаты обследования больного в поликлинике или других лечебных учреждениях, с указанием места и времени их проведения, диагноза, который ставился, п применявшегося медикаментозного, курортного, хирургического или других видов лечения, а также его эффективность, по мнению больного, в период развития болезни и после лечения, изменения в самочувствии, весе тела.