Схема академической истории болезни хирургического больного

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Описание клинических проявлений, форм течения и осложнений данного заболевания, по литературным данным, с последующим указанием формы и особенностей клинического течения болезни у данного больного.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Памятуя о профилактическом направлении в советском здравоохранении, перечисляются предупреждающие развитие данного заболевания методы с указанием возможной профилактики рецидивов или прогрессирования заболевания у данного больного.

Указывается, какие методы лечения (консервативного и хирургического) в настоящее время применяются при данном заболевании вообще. Лечение в данном конкретном случае, и его обоснование с учетом стадии и формы патологического процесса. При наличии показаний к оперативному вмешательству следует указать необходимость и целесообразность операции у данного больного (угроза жизни, потеря трудоспособности, переход в злокачественное новообразование и другие возможные осложнения). Если оперативное вмешательство по тем или другим причинам невозможно, указать противопоказания к нем у (тяжелые нарушения со стороны сердечнососудистой системы, серьезные заболевания других органов и систем, невыполнимость операции по анатомическим и техническим причинам).

Если операция проводилась в период курации, в этом разделе приводится протокол ее с указанием названия операции и даты, отмечается, какие дополнительные лечебные мероприятия проводились во время операции и в связи с ней: переливание крови (с указанием количества, фамилии донора, группы крови и резус-принадлежности), растворов глюкозы, хлористого кальция, физиологических растворов и т.п.

академический болезнь хирургический лечение

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ ЗА БОЛЬНЫМ

Особенно подробно заполняется дневник у послеоперационных и тяжелобольных. Дневник должен отражать динамику в течении заболевания.

Дневник и назначения записываются куратором ежедневно на протяжении недели курации. Желательно указать день снятия швов и выписки больного, даже если это было сделано после окончания срока курации, но за время прохождения куратором цикла хирургии.

Обязательно на одном листе разными цветами вычерчиваются кривые температуры, пульса и дыхания за все время курации.

ПРОГНОЗ

Прогноз - предсказание о вероятном развитии, течении и исходе болезни, о влиянии их на трудоспособность и жизнь больного в случаях консервативного и оперативного способов лечения. Указывается процент летальных исходов, осложнений в том и другом случае, возможность рецидивов при данном заболевании согласно литературным данным.

Конкретно указывается прогноз в отношении трудоспособности и жизни у данного больного, сроки предполагаемой нетрудоспособности, переход на инвалидность и т. д.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз - в переводе с греческого - конечное суждение относительно данного случая заболевания, помещенное в конце истории болезни.

В нем указываются -фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала заболевания поступил он в клинику, и развернутый заключительный диагноз.

Далее коротко перечисляются основные жалобы, результаты диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз (диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих заболеваний).

Проведенное больному лечение (если он был оперирован - название проведенной операции и вид обезболивания, течение послеоперационного периода (обычное или с осложнениями и какими). Отмечается день снятия швов, вид заживления раны (первичным или вторичным натяжением), срок пребывания в стационаре.