Схема академической истории болезни хирургического больного

Состояние щитовидной железы- осмотр, пальпация.

Костно-мышечная система - общее развитие, тонус мышц, деформация костей, болезненность при пальпации. При необходимости - сравнительное измерение длины и окружности на симметричных уровнях. Конфигурация суставов - припухлость, деформация, подвижность и функция, активные и пассивные движения.

Система органов дыхания

Осмотр. Форма грудной клетки - нормальная, коническая, узкая, уплощенная, бочкообразная, рахитическая; симметричная, асимметричная. Состояние межреберных промежутков.

Дыхание - через нос или рот, свободное, затрудненное; тип дыхания - брюшной (диафрагмалыный) или грудной (реберный). Равномерность участия в дыхании обеих полозин трудной клетки. Частота дыхания - число дыхательных движений в минуту, глубина дыхания.

Перкуссия - сравнительная в симметричных местах, характер легочного звука (ясный, громкий, укороченный, коробочный) с указанием локализации по линиям и ребрам. Границы легких (по линиям с обеих сторон - срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной, паравертебральной. Высота стояния верхушек. Подвижность легочных краев.

Аускультация - характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, пуэрильное), дыхательные шумы, хрипы (сухие, влажные, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация. Выявление после покашливания или глубокого вдоха. Проба Штанге.

Сердечнососудистая система. Осмотр и пальпация. Сердечный и верхушечный толчок, надчревная пульсация. Состояние периферических сосудов (уплотнение стенок, извитость артерий, симптом «червяка»). Перкуссия и аускультация. Границы сердца. Тоны сердца, их частота, характер. Шумы сердца, шум трения перикарда. Пульс. Его частота, характер наполнения (полный, среднего, слабого напряжения, нитевидный пульс). Изменение характера пульса в связи с физической нагрузкой. Артериальное давление - максимальное и минимальное.

Система органов пищеварения. Полость рта. Зев, глотка, миндалины (гипертрофия, атрофия, налеты, пробки), десны, твердое и мягкое небо. Число здоровых, кариозных, недостающих и протезированных зубов, характер протезов, формула зубов. Язык - влажный, сухой, обложенный, шершавый, потрескавшийся.

Исследование живота. Осмотр - в положении больного стоя (если позволяет состояние), а затем лежа. Конфигурация живота: втянутый, вздутый; симметричность, наличие выпячиваний (их локализация, размеры), степень участия брюшной стенки в акте дыхания (ограничение или отсутствие дыхательных движений, в каком отделе, по всему животу). Наличие пигментации, рубцов.

Пальпация - в положении больного стоя и лежа. Напряжение брюшной стенки - локализация, степень выраженности; болезненные участки (при поверхностной или глубокой пальпации). Наличие или отсутствие перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Данные пальпации печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника с указанием размеров или границ.

Перкуссия - характер перкуторного звука, тимпанит, тупость, притупление, их локализация (в отлогих местах, по всему животу, изменение при перемене положения тела, исчезновение или сокращение печеночной тупости). Перкуссия и размры печени по Курлову.

Аускультация - наличие или отсутствие перистальтических шумов в разных отделах брюшной полости, их интенсивность.

Мочеполовая система Осмотр поясничной области и подреберной, симметричность, наличие вьбуханий. Контуры мочевого пузыря при перенаполнении его.

Пальпация - бимануальное исследование почек в положении больного стоя, лежа и на боку. В случае прощупывания почки определение ее размеров, характера поверхности. консистенции, степени смещаемости, болезненности. Пальпация по ходу мочеточников - наличие болезненности, ее локализация. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация надлобковой области - мочевого пузыря (болезненность, прощупывание границ). Перкуссия мочевого пузыря - высота стояния дна.

Органы мошонки - осмотр мошонки и полового члена - ( характер кожи, сглаженность складок, отечность, гиперемия), видимое на глаз расширение вен семенного канатика. Ощупывание яичек, их придатков. Ощупывание семенного канатика и его элементов.

Влагалищное исследование - осмотр наружных половых органов; пальцевое бимануальное исследование через влагалище; величина и положение матки, смещаемость ее, состояние шейки, зева, придатков (их форма, величина, болезненность), сводов (обычные, сглаженные, нависающие, болезненные, наличие инфильтратов, опухолевидньгх образований).