Схема академической истории болезни хирургического больного

Отмечается, кем и с каким диагнозом был направлен больной в клинику, когда и в каком порядке (плановом или экстренном) в нее поступил.

Вместе с тем опрос больного не должен быть простой записью рассказа больного о своем заболевании. Следует активно выявлять наличие или отсутствие симптомов, которые могут иметь значение для постановки диагноза, но которые прошли незаметно для больного или он сам считал их несущественными. Сведения, полученные от больного, необходимо подвергать в уме критической оценке в свете медицински правильного понимания этиологических факторов и механизма развития заболевания, обращая внимание на динамику патологического процесса, появление новых симптомов и осложнений.

Выясняя историю развития данного заболевания, куратор попутно или в конце беседы с больным должен провести целенаправленный опрос для исключения заболеваний со сходной клинической картиной (тех, с которыми в дальнейшем будет проводиться дифференциальная диагностика). Результаты этого опроса должны найти свое отражение в анамнезе заболевания, так как на эти данные придется ссылаться). В разделе «Дифференциальный диагноз».

В зависимости от характера заболевания проводится более подробный опрос с учетом своеобразия симптомов предполагаемого заболевания.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные о больном: где, когда родилcя, здоровье и возраст родителей. Как развивался в детстве в физическом и умственном отношении, не отставал ли от сверстников, как учился, какое получил образование. Когда начал самостоятельно трудиться, какую выполнял работу - физическую, умственную; условия труда - физическое или умственное перенапряжение, профессиональные вредности. Жилищно-бытовые условия в течение жизни, начиная с детства. Условия питания - регулярное, нерегулярное, степень калорийности, питание «всухомятку».

Начало половой жизни (возраст), здоровье жены или мужа. У женщин указывается время начала и характер течения менструаций, беременности, роды, аборты (медицинские или криминальные), их течение, осложнения, перенесенные женские болезни. Возраст, в котором начался климактерический период, как он ,протекал, его продолжительность.

Моменты, отягощающие анамнез больного: курение, алкоголизм, наркомании, заболевания, перенесенные больным и его родственниками (туберкулез, злокачественные новообразования, инфекционный гепатит, гемофилия, венерические и психические заболевания, аллергические реакции на лекарственные препараты или бытовые факторы).

В тех случаях, когда данные, отмечаемые обычно в анамнезе жизни, могут иметь причинную связь с заболеванием больного, целесообразно перенести их в анамнез заболевания (например, данные о характере питания, курения, употребления алкоголя - при язвенной болезни; сведения о перенесенном туберкулезе - при урологических заболеваниях и т. п.).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens communis)

Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Выражение лица (обычное, страдальческое, возбужденное, безучастное). Соответствие внешнего вида возрасту.

Сознание - ясное, спутанное, бессознательное, эйфория.

Настроение - спокойное, ровное, подавленное, раздражительность, быстрая смена настроений, апатия.

Обоняние. Слух. Зрение.

Чувствительность - болевая, температурная, тактильная; парэстезии, аналгезия и другие виды расстройств.

Телосложение - нормостеническое, астеническое, атлетическое, пикническое.

Рост, вес, температура тела.

Кожа - влажность, тургор, окраска (обычная, бледная, желтушная, землистая, гиперемированная). Наличие неравномерности в окраске кожных покровов (участки пигментации, депигментации, высыпания). Рубцы, их локализация, размеры, характер (спаянность с подлежащими тканями, втянутость, степень подвижности), болезненности при пальпации. Волосы, ногти. Слизистые оболочки, склеры глаз. Подкожная клетчатка - степень развития (хорошая, умеренная, слабо выраженная, избыточно развитая).

Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (величина их, болезненность, степень спаянности с окружающими тканями, единичные, множественные).