Схема академической истории болезни хирургического больного

. Бактериологические исследования (бактериоскопия и результаты посевов с определением чувствительности флоры к разным видам антибиотиков) крови, мочи, кала, мокроты, экссудата и гноя из брюшной полости, плевральной полости, раневого отделяемого.

. Рентгенологические исследования:

а) обзорная рентгеноскопия - грудной клетки, брюшной полости (выявление свободного газа в брюшной полости между куполом диафрагмы и печенью, чаши Клойбера);

б) рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, желчных путей, бронхография, артерио- и флебография и проч.;

в) рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, кишечника (обязательно в сочетании с рентгеноскопией) ;

г) томография,

д) изотопная рентгенография и скеннирование.

. Инструментальные методы исследования - эзофагоскопия, фиброгастроскопия, хромоцистоскопия, ректороманоскопия, осмотр прямой кишки с помощью зеркал, лапароскопия. Электрокардиография.

После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: «Со стороны анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и ускорение РОЭ», или «Со стороны анализа мочи выраженная пиурия, незначительная гематурия и альбуминурия».

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При формировании предварительного (или предположительного) диагноза перечисляются все основные данные жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание поставить этот диагноз.

Диагноз должен быть возможно более развернутым, полным, с использованием данных этиологических, патогенетических, патологоанатомических и клинических, с указанием стадии развития заболевания. Например, не просто «холецистит», а «острый или хронический, осложненный (перитонит, желтуха), калькулезный или бескаменный холецистит».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимость дифференциальной диагностики диктуется тем обстоятельством, что, как правило, ряд других заболеваний имеет симптомы и клиническую картину, в той или иной мере сходную с клинической картиной заболевания курируемого больного. В связи с этим возникает необходимость исключить эти заболевания.

Практически дифференциальную диагностику с каждым из дифференцируемых заболеваний начинают с указания общих симптомов заболевания данного больного и разбираемого заболевания, что логически обосновывает необходимость дифференцирования. Затем следует противопоставление симптомов, характерных для сходного заболевания, с симптомами, имеющимися у курируемого больного, в результате чего возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.

Переходят к дифференцированию со следующим заболеванием и т. д. Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует предварительному.

Проведение дифференциального диагноза предполагает обязательное твердое знание куратором всех признаков заболевания, имеющегося у данного больного (включая и данные дополнительных исследований), и всех проявлений тех заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика.

В некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики то или иное сходное заболевание исключить не представляется возможным (например, наличие панкреатита или холангита в некоторых случаях холецистита, наличие миокардита при тиреотоксикозе). В этих случаях делается соответствующее заключение с указанием, какое из заболеваний является первичным, какое вторичным, и этот диагноз добавляется при формировании окончательного диагноза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагается современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе основного заболевания согласно литературным данным и указываются этиологические (причинные) моменты в развитии заболевания у курируемого больного; высказывается собственное мнение по поводу патогенеза с критической оценкой проведенных за больным наблюдений.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Краткие данные об основных патологоанатомических изменениях макро- и микроскопических, наблюдающихся при данном заболевании вообще и конкретно у данного больного. Здесь в подтверждение высказанному предварительно предположению можно использовать данные пункционной и операционной биопсии, патологоанатомические исследования удаленной части органа.