Ишемическая болезнь сердца обследование и лечение

Гистохимическими и биохимическими методами убедительно показано, что при экспериментальном инфаркте миокарда возникают существенные нарушения всех звеньев окислительного фосфорилирования: дегидрирование субстратов, транспорта электронов и депонирования кислорода в ткани ишемизированного миокарда.

Начало ишемии совпадает с развитием острой сократительной слабости, которая авляется прямым следствием падения садержания в ткани фосфокреатина и АТФ.

Прекращение активных сокращений в первые секунды ишемии резко снижает потребление клетками АТФ, а через 18-30 мин. энергетический метаболизм переключается на анаэробный гликолиз Последний при ишемии является единственным источником АТФ, который расходуется для поддержания трансмембранных градиентов электролитов и структурной целостности мембран. Несмотря на минимальный расход энергии кардиомиоцитами при ишемии, анаэробный гликолиз не справляется с поддержанием уровня АТФ. В клетках из-за недостаточного дренажа развивается ацидоз, который блокирует анаэробное производство энергии на уровне фосфофруктокиназы. Уже в первые секунды ишемии появляются некоторые признаки ионных нарушений.

Нарушение процессов энергообразования приводит к резкому падению концентрации макроэргических соединений в цитоплазме кардиомиоцитов. Наряду с нарушением знергопродукции, в ишемизированных кардиомиоцитах происходит угнетение процессов транспорта и утилизации макроэргических соединений. Это обусловлено угнетением активности креатинкиназы в зоне ишемии.

Прекращение доставки макроэргических соединений к миофибриллам приводит к нарушению сократительной способности участков сердечной мышцы, расположенных в зоне инфаркта. Еще более значимыми для развития необратимых изменений в кардиомиоцитах являются нарушения транспорта энергии к другим “органеллам - мишеням” -сарколемм, пузырькам саркоплазм, нуклеолемме.

Электронно- микроскопические находки на стадии обратимой ишемии полностью соответствуют данным биохимического анализа. Прежде всего, при окклюзии коронарных артерии через 5-10 мин. наблюдается исчезновение из митохондрий нормальных гранул матрикса и появление признаков легкой агрегации ядерного хроматина - морфологического эквивалента внутриклеточного ацидоза. Саркомеры и саркоплазматический ретикулум на этой стадии ишемии еще не изменены, что свидетельствует об обратимости нарушений метаболизма и ультраструктуры миокарда. К 15-й минуте глубокой ишемии наблюдается резкое уменьшение количества гранул гликогена, набухание митохондрий и прогрессирование агрегации ядерного хроматина, что отражает процесс дальнейшего закисления цитоплазмы и потребления гликогена в реакциях анаэробного гликолиза. Реперфузия миокарда в этот период приводит к полному восстановлению структуры и функции еще обратимо измененных кардиомиоцитов.

При удлинении срока ишемии наступают необратимые изменения. По времени это совпадает с падением содержания АТФ до 2 мкмоль на 1 г сухой ткани, полной остановкой анаэробного гликолиза и прекращением утилизации АТФ. Необратимо ишемизированные клетки теряют способность поддерживать внутриклеточный объем. Это обусловлено образованием в плазмолемме дефектов в виде ее разрывов и локальных субсарколеммальных вздутий. Такие крупные дефекты плазмолеммы выявляются с помощью специальных электронно-микроскопических меток. В митохондриях всех клеток появляются электронно-плотные осадки содержащие липиды. Саркомеры необратимо измененных клеток равномерно сокращены, что является следствием энергодефицитного посмертного сокращения.

Окончательная судьба ишемизированного кардиомиоцита определяется многими факторами: концентрацией лактата. возрастание уровня которого обусловлено переходом с энергетически более выгодного пути (аэробного окисления субстратов) на анаэробный путь получения энергии, увеличением содержания катехоламинов а инфарцированной зоне сердечной мышцы, нарушением процессов транспорта ионов через сарколемму.